3. 이명 때문에 밤에 잠들기가 힘듭니까?
□ 아니오. □ 가끔 □ 예

4. 이명으로 책 읽기가 어렵습니까?
□ 아니오. □ 가끔 □ 예

5. 이명으로 인해 저녁식사, 영화관람과 같은 사회활동이 어렵습니까?
□ 아니오. □ 가끔 □ 예

6. 이명 때문에 인생을 즐기는 것이 어렵습니까?
□ 아니오. □ 가끔 □ 예

7. 이명으로 인해 직장이나 가정에서 책임을 다하기가 어렵습니까?
□ 아니오. □ 가끔 □ 예

11. 이명 때문에 자주 짜증을 느낍니까?
□ 아니오. □ 가끔 □ 예

12. 이명 때문에 자주 피곤함을 느낍니까?
□ 아니오. □ 가끔 □ 예

13. 이명으로 불쾌함을 느낍니까?
□ 아니오. □ 가끔 □ 예

14. 이명 때문에 화가 납니까?
□ 아니오. □ 가끔 □예

15. 이명이 당신을 근심스럽게 합니까?
□ 아니오. □ 가끔 □예

17. 이명 때문에 불안합니까?
□ 아니오. □ 가끔 □예

18. 이명 때문에 절망을 느낍니까?
□ 아니오. □ 가끔 □예

19. 이명 때문에 좌절감을 느낍니까?
□ 아니오. □ 가끔 □예

20. 이명 때문에 심각한 질병이 있다고 느낍니까?
□ 아니오. □ 가끔 □예

21. 긴장하고 있을 때 이명이 더 심해집니까?
□ 아니오. □ 가끔 □예

23. 이명에서 벗어날 수가 없다고 느낍니까?
□ 아니오. □ 가끔 □예

24. 당신의 힘으로 이명을 조절하기가 어렵다고 느낍니까?
□ 아니오. □ 가끔 □예