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 홈 > 이명/어지럼증 > 자가진단 > 이명(귀울림)설문지 |
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1) 이명이 들리기 시작한지 얼마나 되었습니까?
① 1주이내 ② 1주-1달 ③ 1달-1년 ④ 1년-5년 ⑤ 5년 이상
정확히 말하면( )
2) 중요한 원인이 있다고 생각되면 적어 주십시오.
예를 들면 머리를 다친 후, 소음에 노출된 후, 열병을 앓은 후, 항생제 주사 맞은 후, 귀병을 앓은 후 등
3) 혹시 아스피린을 복용하였다면 얼마나 왜 복용하였습니까?
기간( ) 이유( )
4) 머리나 목을 다친 적이 있습니까? 예/아니요
‘ 예’ 라면 아래 질문에 답하여 주십시오.
① 손상부위 ; 머리 목 양쪽 다
② 다친 후에 다음과 같은 손상을 입었거나 증상이 있었습니까? 있는 대로 고르십시오.
ⓐ 뇌진탕 ⓑ 두개골 골절 ⓒ 어지럼증 ⓓ 의식상실 ⓔ척추골절 목 손상
③ 언제 다쳤습니까?
④ 다친 후에 이명이 시작하였습니까? 예 /아니요
⑤ 이미 이명이 있었다면 변화가 있었습니까? 예 /아니요
5) 수술을 받은 적이 있습니까? 예/아니요
‘예’라면 어떤 수술을 받으셨습니까? ( )
6) 시끄러운 환경에서 근무하였습니까? 예 /아니요
‘예’라면 직업은 무엇입니까 ? ( )
7) 군복무를 하였습니까? 예 /아니요
‘예’ 라면 소음에 노출되었습니까? 예 /아니요
8) 여가 활동 중에 소음에 노출됩니까? 예 /아니요
‘예’ 라면 어떤 여가활동입니까 ? ( )
9) 사고로 아주 심한 소음에 노출된 적이 있습니까? 예 /아니요
‘예’ 라면 어떤 소음입니까? ( )
10) 이명이 시작된 후 어떤 변화가 있습니까?
① 이명이 더 이상 들리지 않는다.
② 거의 걱정이 되지 않고 종종 이명을 깨닫지 못하고 지낸다.
③ 전보다는 덜하지만 아직 가끔은 걱정이 된다.
④ 전과 같다.
⑤ 전보다 나빠졌다. |
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1) 이명이 어디서 들립니까 ?
① 왼쪽 귀 ② 오른쪽 귀 ③ 양쪽 귀 ④ 머리에서 ⑤ 잘 모르겠다.
2) 이명이 어떻게 들립니까 ? 있는 대로 가장 비슷한 소리를 표시하세요.
① 매미소리 ② 바람소리 ③ 부응 ④ 쉬익 ⑤찌익 ⑥ 위잉 ⑦ 피잉
⑧ 앵, 웽 ⑨ 졸졸 ⑩ 기타 (휘파람소리, 맥박 뛰는 소리, 찌이익)등
직접 표현해 보십시오. ( )
3) 주로 들리는 이명의 크기가 얼마나 큽니까?
4) 주로 들리는 이명의 음 높이는 어떻습니까?
0번은 뱃고동 같은 낮은 소리이고 10번은 유리 긁는 것 같은 높은 소리입니다
5) 이명이 없어진 적도 있습니까?
①예 ② 아니오.
(있다면 얼마나 오래 없어졌습니까? 일 시간 분)
6) 깨어 있는 시간 중 얼마나 이명을 느낍니까?
전혀 없다
항상 있다
7) 이명이 당신의 생활에 어떤 영향을 미쳤습니까?
8) 이명이 들리면 얼마나 불편하십니까?
9) 이명이 안 들리게 하기 위해 또는 덜 느끼기 위하여 라디오,TV 등의 배경 소리를 이용합니까? 예 /아니요
사용한다면 얼마나 오래 사용합니까?
① 1시간 ② 2-5시간 ③ 6-12시간 ④ 12시간
10) 보청기를 사용한 적이 있습니까? 예 /아니요 , 보청기가 이명에 영향을 끼쳤습니까? 예 /아니요
‘예’ 라면 영향은 어떤 것입니까?( )
11) 지난 1년 동안 어떤 이명치료를 시행하였습니까? (있는 대로 고르십시오)
① 약물요법 ② 민간요법③이완요법(최면술, 바이오피드백)
④ 보청기⑤ 소음발생기⑥정신과 상담요법⑦한방치료( ) |
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1) 청각과민은 얼마나 되었습니까?
① 이명 전에 청각과민이 시작되었다.
② 이명 후에 청각과민이 시작되었다.
③ 이명과 동시에 청각과민이 시작되었다.
④ 잘 모르겠다.
정확히 말하면 년 개월
2) 시끄러운 소리가 이명이나 청각과민을 아주 악화시킵니까?
예/아니요
3) 어떤 소리가 신경에 거슬립니까?(있는 대로 체크하여 주십시오)
① 교통(브레이크소리 ) ② 열차소리 ③근무시간에 나는 소리
④ 부엌의 요리소리 ⑤ 청소기 소리 ⑥ 아이들의 소리 ⑦ 고전음악
⑧ 대중음악 ⑨ 아이들의 소리 ⑩ 다른 음악 ⑪ TV소리
⑫ 정상적인 대화 ⑬ 문 닫는 소리
기타 다른 소리 ( )
4) 나는 이런 소리들이 귀를 해칠 것 같아 두렵다. 예/아니요
5) 나는 이런 소리들이 소리에 대해 더 예민하게 할 것 같아 두렵다. 예/아니요 |
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1) 어지럼증이 있습니까?
2) 난청이 있습니까?
① 오른쪽 ② 왼쪽 ③ 양쪽 ④ 없다.
3) 다음 중 앓은 질환이 있으면 있는 대로 고르십시오.
① 당뇨병 ② 심장질환 ③ 고혈압 ④ 신장질환 ⑤ 갑상선 질환
⑥ 동맥경화 ⑦암 ⑧ 뇌졸중 ⑨ 심한화상 ⑩ 천식 ⑪ 편두통
⑫심한 감염 ⑬ 폐렴 ⑭우울증
다른 특별한 질환 ( )
4) 위의 질환으로 복용한 약이 있으면 써 주십시오.
약의 종류 ( )
투약을 시작한 날( )
투약을 끝낸 날( )
5) 현재 복용하는 약이 있으면 써 주십시오.
약물의 종류( )
투약을 시작한 날( )
6) 약물 복용 후 이명에 변화가 생겼으면 적어 주십시오.
7) 알레르기가 있습니까? 예/아니요/확실하지 않다.
‘예’ 라면 무엇에 대한 알레르기입니까 ?
8) 얼마나 자주 두통을 느낍니까?
① 거의 느끼지 않는다.
② 한 달에 3-4번 ③ 한주에 3-4번 ④ 매일 |
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