2. 현재의 섹스 파트너에 대한 친밀감이 있다고 생각합니까? 예, 아니오

3. 현재의 섹스 파트너에게 좋은 감정을 가지고 있습니까? 예, 아니오

4. 현재의 섹스 파트너가 성적 매력이 있다고 생각합니까? 예, 아니오

5. 현재의 발기상태는 동일한 섹스파트너와 처음 섹스를 시도할 때의 발기상태와 별 차이가 없습니까? 예, 아니오

6. 발기력에 문제가 생긴 것은 이번이 처음입니까? 예, 아니오

7. 현재의 직장이나 업무에 만족하고 있습니까? 예, 아니오

8. 현재의 가족 관계에 만족하고 있습니까? 예, 아니오

9. 지금 나이가 50세 이상입니까? 예, 아니오

10. 현재 다른 내 외과적 질병을 가지고 있습니까? 예, 아니오

11. 과거에 당뇨병을 앓은 적이 있거나 현재 앓고 있습니까? 예, 아니오

12. 혹시 발기된 페니스 모양이 휘어지거나 딱딱한 결절이 만져집니까? 예, 아니오

13. 혹시 혈압이 높다는 말을 들어 본적이 있습니까? 예, 아니오

14. 혹시 심장혈관질환이나 뇌졸중의 병력이 있습니까? 예, 아니오

15. 신장 질환이나 알콜 중독증의 병력이 있습니까? 예, 아니오

16. 혈압 강하제를 복용한 적이 있거나 복용하고 있습니까? 예, 아니오

17. 혹시 골반 수술을 받은 적이 있습니까? 예, 아니오

18. 혹시 골반 부위에 방사선 치료를 받은 적이 있습니까? 예, 아니오

19. 혹시 항암제 치료를 받은 적이 있습니까? 예, 아니오

20. 혹시 전립선암이나 기타 골반 부위에 암 질환을 앓은 적이 있습니까? 예, 아니오

21. 자주 성적 환상을 하는 편입니까? 예, 아니오

22. 과거에 담배를 많이 피우거나 현재 담배를 피우고 있습니까? 예, 아니오

23. 과거에 습관성 약품이나 마약을 복용한 적이 있거나 현재 복용하고 있습니까? 예, 아니오

24. 하루에 평균 소주 반병 이상의 술을 매일 마신다고 생각합니까? 예, 아니오

25. 현재의 발기 부전증이 어느 날 갑자기 온 게 아니라 서서히 악화되어 왔습니까? 예, 아니오

26. 미진하지만 부분적 발기는 가능합니까? 예, 아니오

27. 최근 아침발기나 수면 중 야간 발기의 질(質)이 예전에 비해 떨어졌다고 생각합니까? 예, 아니오

28. 섹스파트너에 따라 발기 상태가 달라집니까? 예, 아니오

29. 페니스의 감각이 전보다 떨어졌다고 생각합니까? 예, 아니오

30. 성교 체위에 따라 발기력이 달라지는 편입니까? 예, 아니오

31. 누워 있다가 일어서면 발기 상태가 더 좋아집니까? 예, 아니오

32. 발기력은 형성되지만 발기 상태의 유지가 어렵습니까? 예, 아니오

33. 당신은 가끔 충분히 발기되지 않은 상태에서 사정합니까? 예, 아니오

34. 근래에 발기되는데 예전보다 시간이 더 오래 걸립니까? 예, 아니오

35. 당신은 손을 이용하여 강제로 페니스를 집어넣어야만 질내 삽입을 할 수 있습니까? 예, 아니오

36. 질내 삽입 후 발기 상태의 유지에 어려움이 있습니까? 예, 아니오

37. 자위행위시의 발기 상태와 섹스할 때의 발기 상태가 비슷합니까? 예, 아니오